■ 학교명(소속)

■ 학교 주소

■ 성명(신청자)

신청자가 선생님이나 학부모일 경우 선생님, 학부모 성함 및 연락처 이메일 기재

연락처(신청자)

■ 신청자 휴대폰 번호

■ 이메일 주소(신청자)

신청자 이메일 주소

■ 교육신청 프로그램: 흡연학생 대상 프로그램 신청

중복신청 가능

■ 교육신청 프로그램: 초등학교, 중학교 대상 프로그램 신청

■ 교육장소

■ 교육장소가 신청교일 경우 교육할 공간을 하단에 기재해주세요

금연교육은 컴퓨터, PPT가 가능한 공간/여학생 프로그램의 경우 2회기부터는 집단활동이 가능한 공간/ 골든벨샌드아트 등은 강당 또는 체육관 넓은 공간이어야 하며 설치관련으로 앞시간이 비어 있어야 합니다.

■ 희망 교육 날짜 및 시간 1순위

희망일자/시작시간/종료시간

■ 희망 교육 날짜 및 시간 2순위

희망일자/시작시간/종료시간

■ 교육대상자 총 인원

■ 교육대상자 학년, 성별 인원

중3 여 5명, 고2 남 5명 (*학생 이름이 적힌 명단은 교육 당일 강사에게 전달 부탁드립니다.)

■ (찾아가는 교육 신청시)학교 도착시 첫 방문 장소

학교 도착 시 대기할 공간 또는 신청한 선생님을 만날 수 있는 장소를 기재해주세요

■ 금연성공여부 타액검사 (학생 희망자가 있을 경우에 한함)

금연 교육 실시 후 유지관리프로그램을 통한 금연상담 후 금연시도한 학생들이 희망할 경우 학교로 타액검사키트를 발송하여 금연성공여부를 조사하고자 합니다. 키트는 금연교육연구소에서 택배 발송하며 학생 소속 학교 보건교사 또는 담임교사의 협조를 부탁드립니다. (타액검사키트를 통해 실시함, 검사방법 함께 발송)

■ 문의사항 및 요청 사항 및 참고사항

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.